Survivre au système de santé, mourir d'envie de recevoir des soins

Dian Cohen est l’une des directrices-fondatrices du Centre de santé de la vallée Massawippi (www.csvm.ca). Voici quelques-unes de ses observations et suggestions. On peut la contacter à cohendian560@gmail.com.

J’ai eu mon premier bébé, Lisa, en 1959 et j’ai dû payer la facture de l’accouchement à l’Hôpital Royal Victoria de Montréal. Cette dépense, même si elle n’était pas exorbitante, a laissé un trou dans mon budget. Mon mari et moi avions dû mettre de l’argent de côté à cet effet durant plusieurs mois. Quand Lisa a eu 10 ans, la Loi canadienne sur la santé a été approuvée au Parlement et l’Assemblée nationale sanctionnait le projet de loi n ° 30, créant ainsi la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) avec le mandat d’implanter le régime d’assurance maladie le 1^er juillet 1970. Au cours des dernières décennies et au fil des soins reçus de la naissance à la vieillesse, Les Canadiens et les Québécois ont été à même de constater les forces et les faiblesses de notre système de santé « gratuit et accessible ».

Actuellement, avec les temps d’attente qui s’étirent pour rencontrer un médecin de famille, un urgentologue ou un spécialiste, les appels à la réforme deviennent de plus en plus forts. Bien que nos soins de santé soient officiellement qualifiés de gratuits et universellement accessibles, la réalité est tout autre. En effet, même si le système de soins de santé est financé par l’État dans notre pays, chaque citoyen paie en moyenne environ 4 000 $ par an en taxes et impôts pour l’assurance maladie publique tandis qu’une famille de quatre personnes paie en moyenne plus de 11 000 $. Notons également que cette facture a augmenté de 50 % au cours de la dernière décennie, ce qui est supérieur à l’augmentation du coût du logement, de l’habillement et de la nourriture ainsi qu’à la croissance du revenu moyen. Bien que nous parlions d’accessibilité universelle, il existe en réalité 15 systèmes de santé distincts au Canada (un pour chaque province et territoire). Bien que la Loi canadienne sur la santé énonce les bases d’un accès universel et accessible aux médecins et aux services hospitaliers, chaque province et territoire décide comment fonctionne son système et quels sont les services couverts. Si vous avez déjà reçu des soins dans une autre province, vous saurez que, à moins d’avoir une assurance maladie privée, vous pourriez ne pas être remboursé pour le coût de certains traitements. Par exemple, alors qu’au Québec l’état paie pour les traitements de fertilité, ce n’est pas le cas dans la plupart des autres provinces. Il en va de même pour les accouchements effectués par des sages-femmes agréées : ce service n’est pas couvert par le système public de santé dans plusieurs provinces et territoires. De plus, la couverture des thérapies pour les personnes souffrant d’autisme varie considérablement selon la province et les services d’avortement ne sont pas accessibles partout.

Dans un passé pas si lointain, nous avons vanté notre système de santé comme étant le meilleur au monde (meilleur rapport qualité-prix, meilleurs résultats). Pourtant, des statistiques comparatives mettent actuellement en doute ce constat : l’enquête du Fonds du Commonwealth, à l’instar d’autres groupes de réflexion (ex.: Organisation mondiale de la santé, Organisation de coopération et de développement économiques) révèle que le Canada se classe au dernier rang parmi 11 pays étudiés en termes d’accès, de sécurité, d’équité et d’efficacité de son système de santé.

Quelle est la cause de la piètre performance de nos soins de santé et comment pouvons-nous revoir la façon dont nous offrons ces services? La ministre de la Santé et des Services sociaux a sans doute sa propre opinion à ce sujet, tout comme les 221 000 personnes qui travaillent pour elle. Ce que vous allez lire ici sont les observations non pas d’une experte mais plutôt d’une activiste de terrain. Ces constatations ont été glanées au cours des dernières années, période durant laquelle le Centre de santé de la vallée Massawippi (www.CSVM.ca) a été élaboré. Avec son modèle coopératif, ses services bilingues et son emplacement au cœur de l’Estrie, le CSVM répond aux besoins d’une population rurale vieillissante et sous-desservie par le système public de santé.

Mes réflexions ne sont ni profondes ni complexes. J’adresserai, dans les articles qui suivent, trois questions distinctes:

Pourquoi est-ce si difficile de trouver un médecin?
Qui essaie de vous garder en santé?
L’Internet peut-il servir à autre chose que les transactions bancaires, le magasinage en ligne et les médias sociaux ?

Bien que je me base sur des expériences acquises dans un petit centre de santé rural, les difficultés et les obstacles mentionnés dans mes articles se rencontrent un peu partout dans la province, même à Montréal. Il apparaît donc évident que le modèle utilisé à l’heure actuelle pour dispenser les soins de santé pourrait être simplifié avec quelques ajustements mineurs.

Pourquoi est-ce si difficile de trouver un médecin?

Imaginez une petite clinique de quartier située juste en face d’un café et offrant un accès à des soins de santé dans les deux langues officielles, et ce, un jour ou deux après avoir téléphoné pour prendre rendez-vous… Cela relève du rêve pour ceux et celles qui ont l’habitude d’attendre très longtemps pour voir leur médecin de famille ou un médecin à l’urgence, sans parler du temps pour obtenir un médecin de famille en premier lieu.

Ce rêve est devenu réalité pour un grand nombre de citoyens d’Ayer’s Cliff, un village pittoresque de 1 200 habitants au bord du lac Massawippi, de même que pour des centaines d’autres citoyens provenant de 20 municipalités de la vallée Massawippi et des environs. Le Centre de santé de la vallée Massawippi (www.csvm.ca), une coopérative québécoise, est en opération depuis 4 ans et connaît un succès extraordinaire. Jusqu’à présent, la clinique a accueilli plus de 2100 citoyens et citoyennes, incluant 350 enfants dont l’accès est gratuit. Cela représente plus de 20 000 visites de patients, 3 500 analyses de laboratoire, 650 vaccins contre la grippe et 9 500 consultations avec des infirmières.

Le Centre compte deux médecins de famille (un à temps plein et un à temps partiel), quatre infirmières et un spécialiste biomédical (temps partiel) pour s’occuper des personnes atteintes de diabète, de cholestérol, de pression artérielle et de problèmes de la thyroïde. De plus, il est possible d’y consulter un chirurgien qui offre ses services à temps partiel pour les petites interventions. Finalement, de nombreux autres professionnels de la santé offrent leurs services à notre clinique, que ce soit pour des consultations en podiatrie, psychothérapie, physiothérapie, nutrition ou massothérapie.

Le Centre a le vent dans les voiles! Bien que le budget soit limité, le Centre a récemment entrepris une expansion qui doublera sa surface afin de pouvoir offrir plus de services et accueillir un nouveau médecin. Mais nous faisons ici face à un problème : bien que plusieurs jeunes médecins de famille aient manifesté le désir de travailler au Centre, il est impossible pour l’instant de les accueillir.

Pourquoi? Car le gouvernement rationne les permis de travail pour les médecins. Même si les médecins sont considérés comme des travailleurs autonomes et qu’en principe ils devraient être en mesure de déterminer leurs heures de travail et l’endroit où ils veulent pratiquer, la réalité est tout autre. Lorsqu’un médecin nouvellement diplômé est prêt à travailler, il doit demander un permis (communément appelé PREM) au gouvernement. Ce dernier a divisé la province en 18 régions avec son Plan régional des effectifs médicaux et décide chaque année où les nouveaux médecins vont exercer. Dans notre région, seuls 5 PREM ont été alloués pour 2019 et le gouvernement a donné la priorité aux médecins souhaitant exercer dans un hôpital ou un groupe de médecine de famille (GMF) en milieu urbain.

Une jeune médecin, formée à l’Université de Sherbrooke et vivant dans une municipalité voisine, a demandé un tel permis pour pratiquer à Ayer’s Cliff et se l’est vu refuser. Elle est présentement à la maison sans travail. Quel gaspillage! Étant donné que le gouvernement se concentre sur les centres urbains (qui hébergent 80 % de la population québécoise), et que le Centre Ayer’s Cliff dessert une communauté rurale, il demeure encore impossible d’obtenir l’un de ces précieux PREM à Ayer’s Cliff.

Cette situation est ironique car le système de PREM avait été mis en place peu de temps après l’assurance maladie et conçu pour encourager les jeunes médecins à s’installer dans les zones rurales, où il y avait une pénurie de médecins. Présentement, le système est tellement perverti que même ceux et celles qui le désirent ne peuvent pas pratiquer en région. Bien sûr, à Montréal, où l’on a attribué 100 PREM, on se plaint tout de même de ne pas avoir assez de médecins, ce qui suggère qu’il existe une pénurie globale dans cette profession.

J’imagine que les experts ont probablement plusieurs raisons qui les amènent à faire ces choix. Cependant, il faut savoir que le gouvernement jouit d’un monopole comme fournisseur de services de santé. Non seulement il supervise toutes les agences qui paient les médecins, mais il établit également les budgets de tous les hôpitaux et autres établissements de soins de santé agréés, y compris les établissements de soins de longue durée. De plus, l’État y établit la réglementation, définit les « services médicaux essentiels », interdit l’utilisation de l’assurance privée pour ces services et évalue les services qu’il fournit lui-même.

La ministre de la Santé, Madame McCann, avait espoir de combler le manque de médecins en ayant recours aux infirmières praticiennes et aux « médecins virtuels ». Malheureusement, le Québec a tardé à former et à accréditer des infirmières praticiennes (profession dans laquelle il y a aussi une pénurie). Pour compliquer les choses, les services offerts par ces dernières ne sont pas remboursés par la RAMQ, contrairement aux médecins, et leur salaire, 50 % plus élevé que celui des infirmières autorisées, est difficile à supporter pour les petites cliniques. Quant aux services de « médecins virtuels » sur Internet, ils sont disponibles partout en province, en français et en anglais, mais uniquement pour les citoyens qui peuvent le payer de leur poche car au Québec, le gouvernement décide quelles sont les régions qui sont suffisamment « éloignées » pour justifier une consultation avec un médecin sur Internet. Par exemple, ici, à Ayer’s Cliff, le gouvernement ne paie pas pour un rendez-vous virtuel. Cela ne fait aucun sens : une personne qui a besoin d’un médecin a besoin d’un médecin, qu’elle vive à Ayer’s Cliff ou sur la Basse-Côte-Nord.

Il y a deux ans, après discussion au National et suite à une pression des médias, un médecin récemment diplômé s’est vu offrir exceptionnellement un PREM temporaire pour exercer au CSVM. Le gouvernement demandait alors au CSVM qu’au moins 500 patients soient enregistrés auprès de ce médecin en un an pour qu’un PREM permanent soit émis. Il en découle aujourd’hui que plus de 500 personnes qui n’avaient pas de médecin de famille auparavant en ont maintenant un dans leur propre collectivité. De plus, ce jeune médecin, au lieu d’avoir quitté la province, a présentement la joie de pratiquer près de son domicile.

Les petites cliniques, en particulier en région rurale, contribuent grandement au désengorgement du système public de santé. La plupart des gens qui fréquentent le Centre a Ayer’s Cliff n’avaient pas de médecin de famille depuis des années; sans cette petite clinique de quartier, ils se seraient probablement rendus dans les salles d’urgence des hôpitaux de la région déjà en débordement, ou auraient simplement attendu que leur état se détériore. Il est donc indéniable que le Centre répond à un besoin réel dans une communauté vieillissante. Pour plusieurs de ces patients, il n’est ni facile ni même possible de se rendre à Magog, Coaticook ou Sherbrooke pour obtenir des soins.

L’ancien ministre de la Santé avait promis que tous les Québécois et Québécoises auraient un médecin de famille d’ici la fin de 2017. Pourtant, plus de 500 000 résidents de la province, dont 46 000 estriens et estriennes, sont toujours sur une liste d’attente.

Qui essaie de vous garder en santé?

L’existence de cliniques de santé locales comme celle d’Ayer’s Cliff marque un pas vers l’amélioration de la santé de nos collectivités. Les municipalités investissent dans la santé de leurs résidents en aménageant des parcs, des installations de loisirs, des endroits calmes (ex. : bibliothèques) et des environnements propices à l’exercice et aux jeux. Mais que mettent-elles en place pour guider les individus dans l’obtention d’un mode de vie plus sain?

La santé de tout individu, physique ou mentale, a un impact direct sur sa famille. Les problèmes de santé peuvent être un frein au bonheur et occasionner des difficultés économiques et du stress. Le bien-être des ménages québécois n’est actuellement pris en compte par aucun organisme gouvernemental. Le problème est que notre système se concentre sur la maladie plutôt que la santé. Structuré autour du modèle médecin-hôpital, il intervient seulement quand la maladie ou l’urgence surgit. Le système ne paie le médecin que s’il existe un problème médical nécessitant un traitement. Il n’y a donc aucune incitation à garder le patient en bonne santé. Selon l’Institut canadien d’information sur la santé, le Canada compte sur les médecins pour fournir des soins plus que tout autre pays; autrement dit, nous sous-utilisons les infirmières, les infirmières praticiennes, les ergothérapeutes et autres professionnels de la santé. Étant donné que la population de la région est vieillissante, notons que la clinique d’Ayer’s Cliff se concentre sur la prévention des maladies et la promotion de la santé, ainsi que l’offre de soins médicaux de base, le tout dispensé majoritairement par nos infirmières.

Les infirmières sont les professionnelles de santé idéales pour travailler avec les patients car leur mandat n’est pas de traiter et de guérir mais bien de renseigner et de soutenir les personnes dans leur état de santé actuel. Lors des différentes activités du CSVM, le potentiel des infirmières est toujours maximisé. Les informations consignées dans les dossiers médicaux électroniques des patients permettent aux infirmières de fournir les conseils nécessaires pour favoriser le maintien et l’amélioration de la santé. Pour ceux et celles qui désirent modifier leurs habitudes de vie, l’infirmière représente une ressource particulièrement précieuse pour les guider vers leurs objectifs de santé.

Garder les gens en bonne santé peut se traduire par des actions très simples. Par exemple, mentionnons l’importance de la vaccination systématique des adultes. On dit qu’une personne peut en infecter jusqu’à 80 autres. Les directives de vaccination ont été modifiées au cours des dix dernières années et on note non seulement que la vaccination prévient la transmission de certaines maladies, mais qu’elle réduit le nombre de jours de travail manqués. Rappelons que ce sont nos jeunes et nos personnes âgées qui sont les plus à risque de développer des complications découlant de ces maladies.

Une autre procédure simple consisterait à surveiller les facteurs de risque associés aux principales maladies chroniques. Le diabète, les maladies cardio-vasculaires et les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sont les principales causes de décès des Canadiens et des Québécois. Elles touchent plus d’une personne sur trois et représentent plus de la moitié des dépenses provinciales en soins de santé. Il faut savoir que l’incidence de ces maladies est plus grande en région que dans les centres urbains, tout comme l’obésité, le tabagisme et les troubles de santé mentale (dépression et anxiété). Selon certaines études, il semble d’ailleurs que les résidents des zones rurales soient moins susceptibles d’être dépistés pour une variété de facteurs de risque. Pourtant, le système de santé actuel favorise le traitement d’épisodes aigus plutôt que la prévention. La gestion des maladies chroniques nécessite une approche pluridisciplinaire : les patients à risque doivent être suivis par des infirmières qui leur proposent des conseils et un soutien pour modifier leur régime alimentaire, adopter un programme d’exercice, améliorer leur mode de vie et gérer leurs symptômes.

Les cliniques de quartier axées sur la prévention offrent des suivis individuels et de groupe pour promouvoir un mode de vie plus sain et renforcer la capacité des patients à atteindre leurs objectifs. Ce suivi permet d’offrir des programmes d’aide de proximité pour ceux et celles qui présentent des difficultés particulières. De plus, des programmes de sensibilisation et d’information peuvent être offerts à ceux et celles qui ne souffrent pas encore de problèmes de santé. Avec ces pratiques, on observe souvent des changements majeurs dans la santé des individus en moins d’un an. On s’attend donc à ce que le suivi continu des facteurs de risque cliniques entraîne une amélioration générale des objectifs de santé.

MAIS les infirmières ne sont pas payées par le gouvernement, sauf quand elles travaillent dans des hôpitaux ou d’autres institutions agréées. C’est pour cette raison que l’on retrouve rarement ces professionnelles de la santé dans des environnements extérieurs aux hôpitaux qui permettent le travail mentionné précédemment.

L’Internet peut-il servir à autre chose que les transactions bancaires, le magasinage en ligne et les médias sociaux ?

Selon Inforoute Santé du Canada, le secteur de la santé est l’un des derniers à adopter les technologies numériques. Les provinces et les territoires sont responsables de la mise au point de leur propre système d’information électronique, avec le soutien d’Inforoute Santé du Canada. Cependant, il n’y a pas de stratégie nationale pour la mise en œuvre des dossiers de santé électroniques ni d’identifiant national de patient. Il existe un méli-mélo de logiciels différents qui varient d’un prestataire de santé à l’autre. Certains de ces logiciels sont compatibles entre eux et d’autres non, d’où le système archaïque de télécopie des rapports médicaux encore utilisé.

Par exemple, au Centre de Ayer’s Cliff, nous utilisons un système de dossiers médicaux électroniques (DME), mais les rapports d’analyses de laboratoires et autres fichiers provenant d’hôpitaux et de médecins sont toujours envoyés par télécopie à notre clinique. Ils doivent donc être entrés manuellement dans le système de DME, ce qui entraîne une perte de temps et de ressources, pas seulement au niveau de la saisie manuelle mais aussi pour déchiqueter les copies papiers. Les médecins et les hôpitaux peuvent se procurer un système DME parmi une panoplie disponible sur le marché. Si vous avez de la chance, votre médecin en utilise un qui est compatible avec celui des laboratoires ou hôpitaux de la région. Sinon, votre dossier ou vos résultats ne peuvent être transmis électroniquement d’un endroit à l’autre.

La très grande majorité des Canadiens est intéressée à recevoir des services virtuels. En effet, nous utilisons presque tous Netflix et des applications de diffusion en continu pour les médias et le divertissement, ainsi que d’autres applications pour les services bancaires, les achats directs en ligne, etc. Pourtant, selon Inforoute Santé du Canada, seulement un Canadien sur cinq peut demander un renouvellement d’ordonnance par courrier électronique ou accéder à son dossier médical en ligne, et seulement un sur sept peut consulter un fournisseur de soins de santé en ligne. McKinsey, un important consultant en gestion, note que moins de la moitié des médecins généralistes ont déclaré utiliser exclusivement des dossiers électroniques pour saisir et récupérer des notes cliniques de patients, et que 38 % utilisent une combinaison de dossiers papiers et électroniques.

La situation actuelle à la clinique Ayer’s Cliff est la suivante : avec deux médecins et un nombre croissant de membres, les délais d’attente pour une consultation augmentent de plus en plus. Nous évaluons donc la possibilité d’offrir des rendez-vous avec des médecins « virtuels ». Ces derniers sont des médecins qui exercent au Québec et sont titulaires d’un permis du Québec, mais ne sont pas présents physiquement à notre clinique. Nous accéderons à leurs services en ligne, via un ordinateur, dans l’une de nos salles d’examen.

La mise à niveau d’anciens systèmes dans les hôpitaux et les cabinets de médecins est un obstacle. S’assurer que les systèmes d’enregistrement électronique puissent échanger de l’information en est un autre. Notons également que les réglementations gouvernementales et le mode de rémunération des prestataires de santé ne soutiennent pas l’utilisation des soins virtuels et numériques. Selon l’Institut C.D. Howe, « nous risquons de perdre les avantages potentiels de transformation par les soins virtuels en maintenant simplement des règles rigides et dogmatiques qui pénalisent les prestataires et les organisations qui souhaitent innover. »

Notre système de santé utilise traditionnellement la rémunération à l’acte, utilisant le contact physique comme système de rationnement des soins. Ce mode de rémunération est non seulement le plus répandu, mais il implique l’utilisation de centaines, voire de milliers de codes d’honoraires. Cette complexité a fait naître une nouvelle industrie : celle de la gestion des factures envoyées par les médecins à la Régie de l’assurance maladie. Il ne fait aucun doute que les fournisseurs de services de santé pourraient être rémunérés de manière à inclure des soins virtuels efficaces dans leur pratique. La Colombie-Britannique est l’une des provinces qui applique un modèle différent de rémunération : les consultations médicales virtuelles y sont financées par le système public de soins depuis 7 ans. Selon l’Institut Howe, « grâce aux consultations électroniques, aux visites virtuelles et au suivi des patients à distance, le Réseau de télémédecine de l’Ontario (OTN) et ses partenaires ont permis la tenue de 600 000 événements cliniques en 2017. »

Bien qu’il soit peut-être compliqué d’incorporer une nouvelle façon de fournir des soins, quelques éléments simples pourraient accélérer le processus et améliorer considérablement la prestation de nos soins de santé.

Par exemple, si un médecin vit dans une zone rurale et veut y exercer sa profession, pourquoi ne pas lui laisser le droit de la faire?

Le gouvernement devrait exiger que tous les fournisseurs de logiciels de soins de santé aient une interface de programmation applicative (souvent désignée par le terme API pour application programming interface) conforme à une norme provinciale stricte d’ici la fin de l’année. Ensuite, il faudrait fixer une date à laquelle tous les résultats des patients (provenant des laboratoires, pharmacies, hôpitaux et cabinets de médecins) seraient communiqués par voie électronique.

De plus, lorsque les médecins mettent à jour leur certificat d’enregistrement annuel, ils devraient obligatoirement enregistrer une adresse électronique sécurisée. Ensuite, les dossiers des patients et les communications entre médecins seraient tous téléchargés dans des systèmes de dossiers médicaux électroniques (les télécopies et les lettres à la poste disparaîtraient). Cette simple obligation n’exigerait aucune nouvelle dépense. Certains médecins mentionnent que leur assurance médicale leur interdit de communiquer avec leurs patients par courrier électronique. Si tel est le cas, il s’agit donc d’une autre barrière à supprimer.

Le Howe Institute estime qu’ « il n’est tout simplement pas acceptable que les cabinets de médecins n’utilisent pas le courrier électronique en 2018. Les préoccupations relatives à la confidentialité du courrier électronique ont été utilisées comme prétexte pendant trop longtemps. Une fois les autorisations appropriées en place, le courrier électronique devrait être utilisé pour l’administration, les problèmes cliniques mineurs et la transmission de résultats d’examens de routine. Après des milliards de dollars dépensés dans les dossiers médicaux électroniques, le fait que le courrier électronique et le téléphone ne soient pas utilisés régulièrement dans les cabinets de médecins est un symptôme de la déficience de nos politiques et de la négociation des frais. Nous devons changer ce système. »

Et c’est ce que nous faisons!

Vous voulez me parler de votre expérience du système de la santé? N’hésitez pas à me contacter par courriel : cohendian560@gmail.com.

Dian Cohen